Профилактика

Лекарственная профилактика дирофиляриоза (ЛПД) проводится в США, Канаде, в ряде стран Европы и Азии. Для предотвращения инвазии ежемесячно и круглогодично проводят обработку животных одним из четырёх препаратов, представленных в таблице 1. Все эти препараты относятся к фармакологической группе “макроциклические лактоны” (макролиды) и обладают относительно сходными показателями эффективности и безопасности. Препараты одобренные для профилактики считаются одними из наиболее безопасных лекарств, которые существуют в ветеринарной медицине.

         Табл. 1      Дозировка макролидов для профилактики дирофиляриоза у собак

Собаки высокочувствительны к заражению дирофиляризом (они очень-очень легко заражаются), и защитить их не так уж просто. С одной стороны – ничего сложного в профилактике нет, с другой стороны – есть целый ряд важных деталей, о которых должен знать и врач, и которые должен соблюдать владелец животного. Если проводить профилактику неправильно – животные будут заражаться.

Лекарство для профилактики должен назначать ветеринарный врач, при наличии терапевтического сотрудничества с владельцем животного. Лекарственную профилактику необходимо начать в возрасте собаки 6-8 недель. В указанной дозировке препараты безопасны в т.ч. для беременных и лактирующих собак, ивермектин-чувстительных пород собак.

У животных в возрасте 7 месяцев и старше, ранее не получавших макролиды для профилактики, перед первой обработкой необходимо исключить заражение дирофиляриозом. Для этого проводят тестирование на антиген и микрофилярии (см. раздел «Скрининг»).

Все организации по борьбе с дирофиляриозом рекомендуют проводить обработки круглогодично даже в тех регионах, где есть сезонность лёта комаров. Такой подход к профилактике обусловлен рядом факторов: в условиях города комары способны размножаться и передавать дирофиляриоз даже зимой, хотя, это происходит не так интенсивно, как в тёплое время года. Круглогодичная профилактика повышает терапевтическое сотрудничество. Если владелец животного будет давать лекарство постоянно, без перерыва, то, более вероятно, что он даст его вовремя, даст его правильно, что он не забудет это сделать. После укуса комара инвазионные личинки попадают в организм собаки. Для полной элиминации личинок и достижения максимального профилактического эффекта, необходимо на протяжении последующих шести месяцев обрабатывать животное одним из макролидов. В регионах, с невысокой распространённостью дирофиляриоза имеет значение, так называемый, эффект “reach-back”: если владелец животного допустит грубую ошибку в профилактике и не будет давать лекарство в течение 2-3 месяцев, но после этого будет давать макролиды регулярно на протяжении последующих 12 месяцев, то существует высокая вероятность того, что животное не будет заражено. Эти свойства макролидов получили название эффект “reach-back”.

Считается, что уменьшение контакта с возбудителем заболевания повышает эффективность профилактики. В тех районах, где больных особенно много, помимо лекарственных обработок, необходимо стараться ограничить контакт собак с комарами: обрабатывать животных репеллентами, не выводить гулять в пиковые часы лёта комаров, в помещениях — использовать москитные сетки, фумигаторы и т.д.

Скрининг

В тех областях, где есть необходимость в лекарственной профилактике дирофиляриоза (ЛПД) абсолютно всех собак один раз в год необходимо тестировать на антиген и микрофилярии, даже тех животных, которые получают макролиды для профилактики.

Ежегодное скриниговое тестирование является неотъемлемой частью контроля инвазии, основные его задачи:
— подтверждение наличия профилактического эффекта макролидов  у конкретного животного;
— регулярный контроль эффективности превентивных лекарственных обработок.

Может ли животное, которое получает препараты для профилактики заразиться?
Эффективность ЛПД составляет около 95%. Большинство случаев неуспешной профилактики связаны, как ни странно, с нарушением рекомендаций по профилактике, и включают:
— обработку животного препаратами, которые не рекомендованы для ЛПД и не являются эффективными (например: одними только репеллентами, препаратами против кишечных гельминтов и др.);
— нерегулярную обработку животного;
— неправильно проводимую обработку (нарушение инструкции по применению препарата, нарушение рекомендаций врача).
Также причинами недостаточной эффективности макролидов могут становиться:
— недостаточная абсорбция активного ингредиента препарата;
— биологическая вариабельность метаболизма препарата и иммунного ответа у собак;
— низкая чувствительность гельминтов к препарату.
За последние несколько лет в США появился ряд сообщений о выявлении субпопуляций дирофилярий устойчивых к макролидам.

Что даёт скрининг?
Раннее выявление заражения и своевременное начало терапии является важным фактором в лечении пациента с дирофиляриозом. При этом тяжесть патологических эффектов, связанных с гельминтами, сводится к минимуму.

Скрининговое тестирование выявляет животных с микрофиляриемией, и, соответственно, позволяет установить и контролировать один из источников заражения собак, кошек и людей.

Соблюдение рекомендаций по профилактике и скринингу позволяет избежать конфузов или даже конфликтных ситуаций с владельцем животного, когда его питомец, получающий препараты для профилактики, оказывается заражённым.

Нужно понимать, что в такой ситуации, когда заражённая собака регулярно получает макролиды для профилактики вместо адекватного лечения (см. раздел «Лечение»), существует вероятность селекции дирофилярий устойчивых к макролидам. Раннее выявление инвазии немаловажно для снижения потенциального риска селекции резистентных субпопуляций гельминтов.

Нарушение рекомендаций по профилактике
Одна из задач, которую необходимо выполнить для эффективного контроля инвазии, – это определить статус пациента – исключить или подтвердить заражение собаки дирофиляриозом. При несоблюдении владельцем животного рекомендаций по профилактике однократное тестирование на антиген и микрофилярии не может исключить заражение, необходимо своевременное повторное тестирование.
Рассмотрим ситуации, когда необходимо повторное тестирование.

1)  — Щенки, у которых ЛПД начали в возрасте более 8-ми недель, например в возрасте 10 недель.
     — А также щенки, у которых ЛПД начали в возрасте до 8-ми недель, но содержание животных было преимущественно уличным, в тех регионах, где дирофиляриоз встречается часто.
В такой ситуации тестирование на антиген и микрофилярии проводят через 7 месяцев после первой обработки макролидами. Если по результатам тестов антигенемия и микрофиляриемия не обнаружены – в дальнейшем проводят обычный ежегодный скрининг.

2)  — Собаки в возрасте 7 месяцев или старше ранее не получавшие макролиды для профилактики.
     — А также собаки в возрасте 7 месяцев или старше, которые получают макролиды для профилактики, но есть данные, что владелец пропустил одну или несколько обработок, либо проводит обработку неправильно (нарушение инструкции по применению препарата, нарушение рекомендаций врача).
В такой ситуации, в течение последующего года, проводят трёхкратное тестирование:
— первичный тест (проводят перед началом / продолжением  ЛПД); 
— повторный тест через 6мес; 
— повторный тест ещё через 6мес.
  Далее проводят обычный ежегодный скрининг.

Если результаты первичных тестов отрицательные – собаке назначают ежемесячные профилактические обработки макролидами. Тестирование позволяет определить есть ли у животного зрелая инвазия на данный момент, но не может исключить молодую инвазию. Антигенемия и микрофиляриемия появляются не ранее 5-7 месяцев от момента заражения. У собак, которые получают макролиды, антигенемия может определяться ещё позже – через 9 месяцев от момента заражения. Повторные исследования на антиген и микрофилярии через 6 месяцев, а затем ещё через 6 месяцев, необходимы для исключения молодой инвазии, а также повышают вероятность выявления инвазии с небольшим количеством самок, когда антигенемия определяется периодически. При получении отрицательных результатов всех трёх тестов — далее проводят скрининговое тестирование один раз в год.

Лечение

Основные цели лечения:
— улучшить клиническое состояние и прогноз;
— избавить пациента от всех стадий развития дирофилярий;
— не допустить / уменьшить тяжесть тромбоэмболических осложнений.

Наиболее важные факторы, влияющие на успех лечения:
1) — степень поражения сердца и лёгких до лечения,
2) — количество взрослых дирофилярий,
3) — резкое ограничение подвижности собаки.

В процессе лечения у части пациентов могут возникать осложнения, связанные с тромбоэмболией лёгочных артерий. Вероятность развития этих осложнений, а также их тяжесть, равным образом зависят от двух факторов: от количества взрослых дирофилярий, и от строго соблюдения условия резкого ограничения подвижности собаки. Было проведено исследование, в котором двум группам собак хирургически трансплантировали взрослых дирофилярий. Животным первой группы трансплантировали по 50 особей  и после операции, на протяжении всего времени исследования, содержали собак в небольших клетках. Собакам второй группы трансплантировали по 14 взрослых особей и после этого позволяли им физическую нагрузку умеренной и средней интенсивности. У собак первой группы поражение лёгких было существенно менее выражено, изменения в лёгких развивались значительно медленнее, чем у собак второй группы. Схожая ситуация развивается у собак и во время лечения. Как только установили диагноз “сердечно-легочная форма дирофиляриоза”, необходимо рекомендовать владельцам ограничить подвижность собаки, исключить интенсивные нагрузки (охоту, активные игры, плавание и т.д.).

• Адюльтицидная терапия (меларсомин) 

  —  вспомогательная терапия
  —  хирургическое лечение

Единственная правильная стратегия лечения — адюльтицидная терапия (от англ. adult — «взрослый, зрелый») — это относительно быстрое уничтожение взрослых особей дирофилярий, с помощью лекарственных средств. На сегодняшний день единственный препарат, который для этого рекомендован — меларсомин, торговое название Иммитицид. Во всех случаях заражения проводят вспомогательную терапию. При высокой и очень высокой интенсивности инвазии показана хирургическая экстракция части паразитов.

Преадюльтицидная оценка
Исследования, которые рекомендуется выполнить перед адюльтицидной терапией: тест на антиген, тест на микрофилярии, рентгенография, эхокардиография, рутинные лабораторные исследования (анализ мочи, общий клинический и б/х анализы крови). В случае, если тест на антиген положительный, но пациент бессимптомный, изменений на рентгене и ЭХО также нет, — диагноз подтверждает наличие микрофилярий или ещё один положительный тест на антиген, желательно  — другого формата или другого производителя.

 Табл. 2     Преадюльтицидная оценка
Модифицированная таблица. From L.Venco: Heartworm disease in dog. In Proc European Dirofilaria Days, 2007, Croatia

Задача преадюльтицидной оценки — прогнозировать тяжесть тромбоэмболических осложнений, одна из наиболее удачных классификаций пациентов с дирофиляриозом представлена в таблице 2. Классификация простая, учитывает много факторов, имеет прогностическую ценность. Всех заражённых собак делят на две большие группы: с низким и высоким  риском тромбоэмболии (ТЭ). К какой бы группе ни был отнесён пациент, лечение первого выбора — меларсомин, отличается только подготовка животного к лечению.

Адюльтицидная терапия

Иммитицид (melarsomine dihydrochloride)

Протокол использования
Однократно 2,5мг/кг. Через 1-3 месяца — повтор такой же дозы
двукратно, с интервалом 24 часа. Вводится в/м глубоко в
поясничные мышцы.

Меларсомин — органическое соединение мышьяка. В инструкции к препарату протокол использования несколько отличается,  однако  в статьях ряда авторов, в руководствах по лечению дирофиляриоза, настоятельно рекомендуется использовать только такой протокол. Он вызывает меньше осложнений и приводит к более полной элиминации паразитов. В отношении токсичности и риска ТЭ авторы обычно опираются на результаты исследования, опубликованные в 1993г, когда меларсомин использовали для лечения 380 собак с дирофиляриозом. Не было ни одного случая прекращения терапии из-за гепатотоксичности (предшественник меларсомина — тиацетарсамид вызывал её в 15-30% случаев) и ни одного случая тяжёлой ТЭ. В этом же исследовании 55 собак были определены  как пациенты с тяжёлой инвазией. У 31% собак  из этих 55  наблюдали ТЭ умеренной или средней тяжести, фатальных исходов не было.

В ветеринарных клиниках Москвы, Одессы, Киева есть положительный опыт использования меларсомина.

Fromhttp://www.heartwormsociety.org

Как следствие паразитирования дирофилярий, так и  вследствие лечения,  тромбоэмболия легочных артерий —  неизбежное явление. Задача врача — использовать все средства, чтобы уменьшить её тяжесть. Во время физической активности легочной кровоток становится более интенсивным, в тех участках легочных артерий, которые уже подвержены ТЭ, происходит отслоение интимы, разрывы сосудов, с последующим фиброзом, через повреждённые стенки сосудов медиаторы воспаления начинают просачиваться в окружающие ткани. По мнению одного из авторов поражение в таком случае становится сходным с респираторным дистресс-синдромом. Впоследствии развивается тяжёлая легочная гипертензия и, возможно, сердечная недостаточность. Хотя это и крайне редкое осложнение, может развиваться инфаркт лёгкого. Лучшее, что можно сделать для уменьшения тяжести ТЭЛА — резко ограничить подвижность собаки, посадив её в небольшую клетку: на 4 недели  после первой инъекции  и  ещё на 6-8 недель  после второй серии инъекций. При необходимости рекомендуется использовать транквилизаторы. Полноценная физическая нагрузка — не ранее чем через полгода после лечения, с разрешения врача. Если у владельцев нет возможности оплатить два месяца стационара,  считается допустимым сделать инъекцию в клинике, а затем забрать собаку домой. Владелец животного может купить клетку или взять её в аренду. По рекомендациям одного из авторов, в течение всего времени лечения можно содержать собаку, например, в ванной комнате, в небольшом вольере или в гараже; прогулки при этом должны быть максимально короткими и только на поводке.

Постадюльтицидная оценка
Адюльтицидная терапия не обязательно должна уничтожить всех взрослых паразитов, основная её задача — значительно сократить их численность, улучшить клиническое состояние пациента и прогноз. Как следствие лечения погибают все самцы дирофилярий, самки иногда могут выживать. Если симптомы отсутствуют, даже с положительным тестом на антиген, повторное лечение не проводят, в некоторых случаях  врач может принять решение о повторном лечении.

Для оценки эффективности терапии через 1 месяц после второй серии инъекций меларсомина проводят тест на микрофилярии. Не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения, проводят: тестирование на антиген, повторный тест на микрофилярии, рентгенографию, ЭХО. Антигенемия может сохраняться в течение нескольких месяцев после гибели паразитов.

Как результат лечения все авторы отмечают значительное улучшение состояния лёгких, полную нормализацию давления в легочной артерии. Сердечная недостаточность  в ряде случаев может быть обратимой, это зависит от степени изменения сердца до лечения. У бессимптомных животных, а также у животных с инвазией умеренной тяжести, рентгенограммы полностью нормализуются. Как во время лечения, так и  впоследствии, нет необходимости мониторировать печёночные трансаминазы, хотя у части пациентов  может быть их временное повышение.